Dijital Onam Formu

GİRİŞİMSEL TEDAVİ VE ENJEKSİYON UYGULAMALARI
AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

Sayın Hastamız,

Tarafıma; kas-iskelet sistemi hastalıkları, eklem rahatsızlıkları, yumuşak doku yaralanmaları, romatizmal hastalıklar, spor yaralanmaları, nöromüsküler hastalıklar, kronik ağrı sendromları, sinir sıkışmaları ve fonksiyon kaybına neden olan durumların tanı, tedavi ve rehabilitasyonu amacıyla uygulanabilecek girişimsel işlemler hakkında ayrıntılı sözlü ve yazılı bilgilendirme yapılmıştır.

Bu kapsamda tarafıma uygulanabilecek işlemler arasında;

• İntraartiküler (eklem içi) enjeksiyonlar
• Periartiküler (eklem çevresi) enjeksiyonlar
• Kas içi enjeksiyonlar
• Tetik nokta enjeksiyonları
• Tendon, bağ, bursa, fasya ve diğer yumuşak doku enjeksiyonları
• Sinir çevresi enjeksiyonları
• Aspirasyon / ponksiyon işlemleri
• Ultrasonografi eşliğinde girişimsel işlemler
• PRP (Platelet Rich Plasma) uygulamaları
• Ozon uygulamaları
• Proloterapi uygulamaları
• Hyaluronik asit enjeksiyonları
• Kortikosteroid enjeksiyonları
• Botulinum toksin uygulamaları
• Rejeneratif ve biyolojik enjeksiyon uygulamaları

yer alabileceği tarafıma açıklanmıştır.

İşlemler sırasında lokal anestezikler, kortikosteroidler, hyaluronik asit preparatları, PRP, ozon, dekstroz solüsyonları, botulinum toksin, serum fizyolojik ve benzeri medikal ürünlerin kullanılabileceği konusunda bilgilendirildim.

Tarafıma;

• İşlemin amacı ve uygulanış şekli,
• Beklenen faydaları,
• Alternatif tanı ve tedavi seçenekleri,
• Tedaviyi kabul etmemem durumunda ortaya çıkabilecek olası sonuçlar,
• Olası komplikasyonlar ve riskler,
• İşlem sonrası dikkat edilmesi gereken durumlar

ayrıntılı şekilde anlatılmıştır.

Bu işlemlere bağlı olarak;

• Geçici veya kalıcı ağrı artışı,
• Morarma, kızarıklık, şişlik, hassasiyet,
• Kanama veya hematom gelişimi,
• Enfeksiyon,
• Baş dönmesi, tansiyon değişiklikleri, bayılma hissi,
• Alerjik reaksiyonlar,
• Sinir, damar, tendon, bağ veya diğer yumuşak doku yaralanmaları,
• Geçici uyuşma, his kaybı veya kuvvet kaybı,
• İşlem sonrası beklenen faydanın elde edilememesi,
• Hastalığın ilerlemesi veya şikayetlerin devam etmesi,
• Ek tedavi, ek enjeksiyon veya cerrahi gereksinimi,
• Nadiren ciddi nörolojik, vasküler veya sistemik komplikasyonlar

gelişebileceği tarafıma açıklanmıştır.

Uygulanacak işlemlerin tıbbi gereklilik doğrultusunda hekim tarafından planlanacağı, işlem sırasında gerekli görülmesi halinde yöntem, uygulama bölgesi veya tedavi planında değişiklik yapılabileceği konusunda bilgilendirildim.

Tarafıma uygulanacak girişimsel tedavilerin kesin başarı garantisi taşımadığı, tedavi sonuçlarının kişiden kişiye değişebileceği ve bazı durumlarda birden fazla seans uygulanmasının gerekebileceği tarafıma açıklanmıştır.

Bilinen tüm hastalıklarım, kullandığım ilaçlar, kan sulandırıcı tedaviler, gebelik durumum, alerjilerim ve mevcut sağlık sorunlarım hakkında hekimimi doğru ve eksiksiz şekilde bilgilendirdiğimi kabul ederim.

İşlem sırasında ve sonrasında tarafıma önerilen tıbbi tavsiyelere uymamam halinde ortaya çıkabilecek olumsuz sonuçlar hakkında bilgilendirildim.

Kişisel sağlık verilerimin; tanı, tedavi, takip, yasal yükümlülükler ve sağlık hizmetlerinin yürütülmesi amacıyla ilgili mevzuata uygun şekilde kayıt altına alınabileceği ve saklanabileceği konusunda bilgilendirildim.

Doktoruma soru sorma fırsatı buldum. Tüm sorularım anlayabileceğim şekilde cevaplandı. Yeterli düşünme süresine sahip olduğumu, işlemi kabul etmeme veya istediğim aşamada durdurma hakkım olduğunu biliyorum.

Bilgilendirme metnini okudum, anladım ve kendi özgür iradem ile uygulanacak girişimsel tedavi ve enjeksiyon işlemlerini kabul ediyorum.